Žádost
o připojení k distribuční soustavě pro kategorii MO/DOM a o uzavření smlouvy o přIpojení k distribuční soustavě
dle vyhlášky č. 251/2001 Sb., §3, odst. 7
(vyplňte čitelně hůlkovým písmem)

Číslo Žádosti:1)	Číslo místa spotřeby:2)
Kategorie:	MO (maloodběratel)	DOM (domácnost)
Důvod žádosti:	zřízení nového odběru	změna na odběrném místě:
Plynovodní přípojka:	ano, stávající	ne, není vybudována

Žadatel/Budoucí zákazník (dle občanského průkazu/výpisu z OR)

Příjmení, jméno, titul / Obchodní jméno:
Ulice:	Číslo pop./orient.:
Obec:	PSČ:
Telefon:	Fax:	E-mail:
Datum narození:	IČ:3)	DIČ:3)
Zapsán v Obchodním rejstříku:3)	Oddíl:3)	Vložka:3)
Peněžní ústav:	Číslo účtu:
Zastoupen:
Adresa pro zasílání korespondence:

Umístění odběrného místa

Příjmení, jméno, titul / Název provozovny:
K.ú.:	Parc. číslo.:
Ulice:	Číslo pop./orient.:
Obec:	PSČ:
Telefon:	Poschodí:	Číslo bytu:
Vztah Žadatele k nemovitosti:	majitel (vlastnické právo)	nájemník (nájemní právo)
Majitel nemovitosti:

Soupis požadovaných a instalovaných spotřebičů

Spotřebiče	Příkon	Poznámka
Stávající	Nový	Počet	Druh (název, typ)	m3/hod/ks
CELKEM:

Využití odběrného místa

Roční odběr [m3]--[kWh]: --	Max hod. odběr [m3/hod]:	Min hod. odběr [m3/hod]:
Zahájení odběru [měsíc/rok]:4)	Využití odběrného místa:5)
Časovost:6) pracovní dny so,ne	Charakter odběru:6) vaření TUV otop technologie

Žadatel souhlasí, aby jeho osobní údaje zde uvedené byly zpravovány za účelem plnění všech práv a povinností z této Žádosti vyplývající. Má právo přístupu k těmto údajům a práva přiznaná mu § 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Žadatel dále potvrzuje správnost údajů obsažených v této Žádosti.
V	dne	razítko a podpis Žadatele

Vlastník nemovitosti souhlasí s připojením nově zřízeného odběrného místa nebo se zvýšením příkonu stávajícího odběrného místa. Souhlasem bere vlastník nemovitosti na vědomí, že zřízením nebo rozšířením přípojky na dotčené nemovitosti vzniká dodavateli plynu podle § 59 odst. 1 zákona č. 458/2000 Sb. právo vstupovat a vjíždět na cizí pozemek
v souvislosti se zřizováním, provozem, opravami a údržbou rozvodních zařízení. Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů, v této Žádosti uvedených, v databázi dodavatele–zákaznickém informačním systému.
V	dne	podpis vlastníka nemovitosti

Přílohy k žádosti

1)	Situace šírších vztahů s vyznačením odběrného místa (měřítko 1 : 1000 – 1 : 5000)7)
2)	Situační výkres umístění odběrného místa, vzhledem k okolní zástavbě, s vyznačením hranic obecních
a soukromých pozemků a s uvedením měřítka7)
3)	Výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list nebo jiný dokument, který jednoznačně identifikuje budoucího odběratele3)
4)	Doklad o přidělení DIČ3)

Poznámky

1)	Vyplňuje Provozovatel distribuční soustavy
2)	Vyplňte, jde-li o změnu na stávajícím odběrném místě
3)	Vyplňte/doložte, je-li Žadatel podnikatelský subjekt
4)	U stávajícího odběrného místa datum změny na odběrném místě
5)	Vyplňte níže uvedený kód pro využití odběrného místa
6)	Zaškrtněte odpovídající údaj, případně jeho kombinaci
7)	Dokládá se pouze při žádosti o zřízení nového odběrného místa,

nedokládá se při změně požadovaného příkonu

Vysvětlivky pro využití odběrného místa

R01 Byt/rodinný dům/rekreační objekt	R07 Nemocniční zařízení
R02 Administrativní prostor	R08 Sezónní technologické odběry - zima
R03 Ubytovací a stravovací zařízení	R09 Sezónní technologické odběry - léto
R04 Výrobní prostor	R10 Kotelny
R05 Škola/školka/učiliště/VŠ	R11 Ostatní drobné odběry od 900 m3/rok
R06 Prodejní zařízení

Doplňující informace

Žádost o připojení k dostribuční soustavě-MODOM

Žádost o připojení k dostribuční soustavě

Verze-17.1.2008

Tomáš Kubina

2008-10-13

Irena

SAP-ISU

RWE Distribuční služby, s.r.o.